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醫療醫保領域一項重要改革破冰，中醫藥服務支付方式迎來重大變革。
10月9日，國家醫保局辦公室與國家中醫藥局綜合司聯合印發《關于開展中醫優勢病種按病種付費試點工作的通知》，決定遴選15個左右省份或地級市開展中醫優勢病種按病種付費試點。
這項改革計劃用2-3年時間，先行先試積累一批中醫藥醫保支付方式改革經驗，并逐步向全國推廣。
這項政策標志著我國醫保支付方式改革向中醫藥領域邁出關鍵一步，將直接影響全國數萬家中醫醫療機構的服務模式和收入結構，包括日益增多的中醫診所。
1.改革背景：從按項目付費到按價值付費
醫保支付方式改革是引導醫療資源配置的重要杠桿。
近年來，為了減少“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，我國持續深化醫保支付方式改革，醫保基金對醫院結算從按項目付費逐步轉變為按病種付費。
到2024年底，按病種付費已覆蓋全部醫保統籌地區。國家醫保局最新統計顯示，截至今年9月中旬，按病種付費出院人次占比已超過90%。
然而，中醫藥服務有著與西醫不同的特點，傳統按項目付費的方式難以充分體現中醫藥技術勞務價值和臨床特點。
此次專門針對中醫優勢病種開展按病種付費試點，正是為了探索建立適合中醫藥特點的醫保支付方式。
2.試點內容：病種選擇與支付標準
根據通知，試點地區將按照“中醫優勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質量安全可控、病例數量充足、費用相對穩定”的原則，通過收集病種、初步篩選、專家論證等流程，遴選確定本地中醫優勢病種。
國家中醫藥管理局會同國家醫療保障局，將在各地已開展中醫優勢病種按病種付費的目錄基礎上，結合已發布的中醫治療優勢病種及中醫優勢病種，分批制定發布適宜按病種付費的中醫優勢病種目錄。
試點地區原則上在國家統一明確的病種目錄范圍內開展按病種付費，但也可因地制宜增加試點病種，只需向國家報備即可。
在支付標準方面，各地可結合本地實際，以歷史費用數據為基準，合理確定中醫優勢病種支付標準并實施動態調整，反映中醫技術勞務價值。
原則上，試點后中醫優勢病種支付標準不低于試點前支付標準。
3.差異化支付：尊重中醫內科特色
通知明確了內外科中醫優勢病種的差異化支付標準制定思路。
針對外科類中醫優勢病種，可參照對應西醫按病種（病組）支付標準；
針對內科類中醫優勢病種，可綜合考慮歷史費用數據以及對應西醫內科保守治療按病種（病組）支付標準，合理確定適宜的支付標準。
這一區別對待充分考慮了中醫內科治療的特色與優勢。
此外，通知還支持將中醫日間病房、康復病房等納入按病種、床日付費范圍，鼓勵基層醫療機構提供門診中醫藥服務，并對中醫醫共體在醫保總額上給予傾斜，構建全方位的中醫藥發展支持體系。
4.對中醫診所有何影響？
對于廣大中醫診所而言，這一改革政策將帶來深遠影響。
引導臨床路徑標準化
按病種付費將引導中醫診所更加關注臨床路徑標準化和診療效果評估。在按項目付費下，醫療機構收入取決于提供服務數量；而按病種付費下，收入取決于病種診斷。
這意味著中醫診所需要優化臨床路徑，在保證療效的同時控制成本，避免不必要的藥品和耗材使用。
各地試點經驗也印證了這一點。青島市在推行中醫優勢病種按療效價值付費時，同步印發了11個試點病種的臨床路徑，要求付費試點病例完成臨床路徑且路徑執行率達到80%以上。
體現技術勞務價值
同時，這一改革有望切實提高中醫技術勞務價值。通知明確要求支付標準反映中醫技術勞務價值，且試點后支付標準不低于試點前，這保障了中醫醫療機構的積極性，使醫務人員能通過特色中醫藥服務獲得合理收入。
江西的改革實踐體現了“中西醫同病同效同價”的原則，對病組中治率達到50%以上的病例，按與其對應西醫診斷病例的DRG/DIP病組同等醫保支付標準進行結算。
優化病種結構
此外，改革還將強化中醫診所病種結構優化。中醫診所可能會更加專注于自身有特色、有優勢的病種，形成差異化競爭力。
通知中強調的“中醫優勢明顯”原則，將引導診所重點發展那些中醫藥特色鮮明、療效確切的病種治療。
江西遴選了首批121個適宜按病種付費的中醫優勢病種推薦目錄，涵蓋了常見的頸椎病、骨質疏松癥、痛風、咳嗽、腹瀉等。這為中醫診所的專科化發展指明了方向。
加強成本控制
按病種付費也將倒逼中醫診所加強成本控制。在定額支付標準下，診所需要更加精細化管理，優化資源配置，提高服務效率。
“按病種付費”即通過歷史數據精準測算，對同組患者確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。
拓展服務模式
改革還將拓展中醫診所的服務模式。通知支持將中醫日間病房、康復病房等納入按病種、床日付費范圍，鼓勵基層醫療機構提供門診中醫藥服務。
這意味著中醫診所可以拓展中醫日間服務、康復治療等業務領域，不再局限于傳統門診服務。
5.地方實踐：先行地區的經驗
從云南省的先期實踐來看，此次全國試點有著積極意義。云南省自2025年1月1日起在省本級、昆明市、玉溪市等3個統籌地區二級及以上定點醫療機構實施中醫優勢病種付費試點，首批包括11個病種。
在DRG付費中，11個中醫優勢病種可在原費率基礎上提高10個百分點；同時滿足“中治率”達到40%及以上的，最多可增加不超過20個百分點。
這種激勵措施充分體現了對中醫藥服務的政策支持。
安慶市則試行中醫優勢病種按療效價值付費，首批確定“鎖骨骨折”等6個試行病種，納入DIP付費范圍，付費標準參照對應DIP付費病種分值點數60%比例計算，體現中醫“簡便驗廉”優勢。
天津市出臺了中藥飲片醫保付費標準，對定點醫療機構各支付類別平均每劑中藥飲片最高醫保付費標準具體為：普通門（急）診47.5元，糖尿病門特66.5元等，為中醫診所的藥事管理提供了參考。
6.未來藍圖——從價格醫療到價值醫療
從更廣闊的視角看，按病種付費通過歷史數據精準測算，對同組患者確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。
這意味著醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。
對患者而言，醫保支付方式改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者可能因為少做了不必要的醫療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分會減少。
數據顯示，2024年，醫保患者個人負擔同比下降5%左右。
青島市的做法值得借鑒，該市推出11個中醫優勢病種按療效價值付費新政，即經中醫綜合治療達到西醫手術治療同等療效的，參照手術DRG外科病組付費，實現中西醫同病、同效、同價，推動中醫藥服務從“價格醫療”向“價值醫療”轉變。
隨著試點工作的展開，中醫醫療機構將逐步從“多開藥、多檢查”的舊模式，轉向通過發揮中醫藥特色優勢、提高臨床價值來獲得合理回報的新路徑。
醫保支付的指揮棒正在指向中醫藥的真正特色與優勢，中醫診所的運營邏輯面臨重構。
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