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8月15日，國家醫保局正式印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），標志著我國醫保支付方式改革在歷經六年的探索與實踐后，從“試點擴面”的初期階段正式邁入了規范化、標準化、提質增效的全新發展階段。

回溯2019年，我國啟動按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費試點工作，這在當時是醫保支付領域的一次重要創新嘗試。經過多年的推廣與實踐，按病種付費模式已成功覆蓋全國所有統籌地區，在優化醫療資源配置方面，它引導著醫療資源向更需要的領域流動，避免了資源的浪費與錯配；在提高醫保基金使用效率上，也讓每一分醫保基金都盡可能發揮出最大的效用，取得了有目共睹的顯著成效。

然而，隨著改革的不斷深入，實踐過程中也逐漸顯露出一些亟待解決的挑戰。比如，病種分組動態調整的預期不足，使得部分病種的付費標準難以跟上疾病診療的實際變化；各地在配套措施建設上存在不平衡的情況，一些地區的相關設施和制度建設相對滯后，影響了改革的整體推進速度；不同地區之間的精細化管理水平差異較大，導致改革效果在區域間呈現出不均衡的態勢。而《辦法》的及時出臺，正是為了系統性地攻克這些痛點難點，為醫保支付改革的持續深化提供更堅實、更可靠的制度保障。

《辦法》共包含八章三十九條內容，其核心規范重點圍繞以下三個方面展開：

• 規范總額預算管理

醫保部門在進行總額預算管理時，必須嚴格堅守“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。這一原則是確保醫保基金穩健運行的基石，它要求醫保部門在充分調研和科學測算的基礎上，合理編制年度基金支出預算，進而確定按病種付費的總額。這不僅能夠為醫療機構提供一個穩定的預期，讓醫療機構在開展診療服務時有更明確的方向和規劃，也能從源頭上把控醫保基金的支出規模。

在特殊情況下，當預算需要調整時，也并非隨意進行。必須綜合考量基金收入的實際情況、參保人數的變動幅度、重大公共衛生事件的影響等一系列關鍵因素，通過嚴謹的論證和評估，做出科學合理的調整，以此確保醫保基金能夠長期可持續運行，始終保持充足的“彈藥”應對各種醫療保障需求。

• 規范分組方案制定和調整

在國家主導與統一標準方面，《辦法》明確劃定國家醫保局作為分組方案制定和調整的主體。這一規定從根本上保證了分組方案的權威性和統一性，國家醫保局將負責制定全國統一的DRG核心分組與DIP病種成組規則。這意味著，無論在哪個地區，對于同一類疾病的分組和付費標準都有了統一的技術標準，極大地增強了地區間的可比性，有效避免了因標準不一而導致的不公平現象。同時，考慮到我國不同地區的醫療實際情況存在差異，《辦法》也允許地方結合自身的具體特點和需求，制定適合基層的病種，從而推動“同病同質同付”的目標實現，讓參保群眾在不同地區都能享受到相對公平的醫療保障待遇。

分層管理上，DRG分組采用了主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次的劃分方式。這種逐層細化的分組模式，能夠更精準地體現出不同疾病之間的差異，包括疾病的嚴重程度、治療難度等，從而使付費標準更貼合實際診療情況。而DIP病種庫則分為核心病種（主要付費單元）和綜合病種（病例數較少的補充單元），這種分類方式既突出了常見多發疾病的付費管理重點，又兼顧了那些病例數量較少但同樣需要保障的疾病。

動態調整方面，《辦法》規定分組方案原則上每兩年調整一次，并在當年7月底前發布。這一調整周期的設定，既保證了分組方案的相對穩定性，又能及時跟上醫學技術的發展和疾病譜的變化。調整時，會依據大量的客觀數據、疾病的臨床特征以及相關政策的變化等因素，重點對核心分組、細分組（DRG）及核心病種、綜合病種（DIP）進行調整，力求在穩定性與臨床技術發展需求之間找到最佳平衡點。

調整程序上，依托全國醫保信息平臺采集海量的診療數據，為分組調整提供堅實的數據支撐。同時，建立起完善的意見收集反饋機制，廣泛吸收臨床一線醫務人員的意見和建議，讓分組方案更加貼近臨床實際，更能滿足疾病診療的需要。

• 規范核心要素和配套措施

核心要素方面，《辦法》清晰地厘清了權重（基于歷史費用比值）、費率（提供固定、浮動、彈性三種模式）和支付標準（權重x費率±調整系數）的內涵。這些核心要素是確定醫保支付金額的關鍵，《辦法》要求醫保部門與醫療機構進行充分的協商，在雙方達成共識的基礎上確定具體數值，確保支付標準的合理性和可操作性。

關鍵配套措施更是《辦法》中的亮點內容：一是“特例單議”制度，專門針對復雜重癥、創新技術應用等特殊病例，如住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術、多學科診療等情況。為了避免醫療機構因擔心費用問題而推諉重癥患者，同時鼓勵醫療技術創新，《辦法》設定了專門的制度進行規范，明確申報病例數原則上不超過DRG出院病例的5%或DIP出院病例的5‰。二是“預付金”制度，要求各地按規定做好基金預付工作，預付規模應在1個月左右。這一制度能夠為醫療機構提供及時的資金支持，保障醫療機構的正常運轉和診療服務的順利開展。三是“激勵機制”，明確規定醫療機構通過規范服務獲得的病種結余資金可作為業務性收入。這一機制極大地激發了醫療機構主動適應改革的積極性，促使醫療機構不斷優化服務流程、提高服務質量，在合理控制成本的同時提升診療效果。此外，《辦法》還強調要加強協議管理、改革成效監測評估、基金監管及醫保信息平臺建設等，通過多方面的配套措施，共同保障按病種付費改革的順利推進。

《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》的發布，無疑是我國醫保支付改革進程中的關鍵一步。它通過對總額預算、分組方案、核心要素及配套措施的系統規范，特別是創新性地引入“結余留用”的激勵機制和“特例單議”的彈性機制，為醫保支付改革搭建起了一個更為完善的制度框架。《辦法》致力于建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付機制，其最終目標是持續提升醫保基金的使用效能，讓醫保基金在保障參保群眾健康方面發揮更大作用，同時賦能醫療機構實現高質量發展，推動我國醫療衛生事業邁向新的臺階。

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