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醫(yī)療保障是民生之基，關(guān)乎著億萬群眾的切身利益。在醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)、醫(yī)保基金面臨更大壓力的當(dāng)下，廣東省率先發(fā)力，掀起了一場(chǎng)門診醫(yī)保支付方式的深刻變革。近日，廣東省醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），明確自2026年1月1日起，全省將推行普通門診按人頭付費(fèi)、門診特殊病種按病種分值付費(fèi)、完善村衛(wèi)生站服務(wù)等三大改革舉措。

1.普通門診按人頭付費(fèi)：醫(yī)保基金精細(xì)化管理邁出關(guān)鍵一步

根據(jù)《通知》，廣東省將在全省范圍內(nèi)深化普通門診“按人頭付費(fèi)”改革。該模式以年度總額預(yù)算為基礎(chǔ)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)參保人數(shù)及人均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先撥付固定費(fèi)用。這一模式從根本上改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益導(dǎo)向，打破了傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”的弊端，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“重治療”轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”。畢竟，在按人頭付費(fèi)的模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若能做好疾病預(yù)防工作，讓參保人少生病，就能在固定的費(fèi)用額度內(nèi)實(shí)現(xiàn)更好的效益，從而激勵(lì)其將工作重心前移。

亮點(diǎn)措施包括：

差異化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：不同人群的醫(yī)療需求存在顯著差異，老年患者和兒童患者由于身體機(jī)能的特殊性，往往需要更多的醫(yī)療服務(wù)和資源。對(duì)收治老年患者、兒童患者比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)提高人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠彌補(bǔ)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)特殊人群而增加的成本，更體現(xiàn)了政策對(duì)特殊人群的保障傾斜，讓這些群體能得到更有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)。

家庭醫(yī)生簽約聯(lián)動(dòng)：此次改革探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付銜接機(jī)制，基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行按人頭包干，結(jié)余資金留用醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超支不補(bǔ)。

精細(xì)化分類管理：參保人的年齡、健康狀況、疾病譜等因素都會(huì)影響其醫(yī)療需求。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)按參保人年齡、疾病譜等因素劃分人群組別，制定差異化的按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)保障。例如，對(duì)于患有慢性病的人群，可以適當(dāng)提高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以保障其長(zhǎng)期的醫(yī)療需求；對(duì)于健康人群，則可設(shè)定相對(duì)較低的標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)。這種精細(xì)化的管理方式，讓醫(yī)保基金的使用更加合理、高效。

2.門診特殊病種支付改革：嚴(yán)控慢病管理質(zhì)量

《通知》提出開展按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，通過科學(xué)設(shè)定病種分值和調(diào)整系數(shù)，規(guī)范診療行為，遏制過度醫(yī)療，切實(shí)提高慢病管理質(zhì)量。

重點(diǎn)監(jiān)管措施包括：

強(qiáng)化病案管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格記錄參保患者病歷檔案，確保診療過程可追溯。這不僅能夠規(guī)范醫(yī)生的診療行為，讓醫(yī)生在開具檢查、藥品時(shí)更加謹(jǐn)慎，也為醫(yī)保部門的監(jiān)管提供了有力支撐。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，醫(yī)保部門可以通過查閱病歷檔案，及時(shí)查明原因，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。

規(guī)范藥品流通：執(zhí)行“雙通道”藥品管理政策，加強(qiáng)外配處方審核與藥品追溯掃碼，能夠有效規(guī)范藥品流通秩序。“雙通道”管理讓患者可以在醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店購買到所需藥品，增加了購藥的便利性。而外配處方審核和藥品追溯掃碼，則能防止串換藥品、倒賣藥品等違法行為，確保藥品真正用到患者身上，保障醫(yī)保基金不被挪用。

提升服務(wù)效率：慢病患者需要長(zhǎng)期復(fù)診購藥，繁瑣的流程往往讓他們苦不堪言。通過信息化手段優(yōu)化慢病患者復(fù)診購藥流程，如開展在線問診、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送等服務(wù)，能夠極大地節(jié)省患者的時(shí)間和精力。同時(shí)，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多慢病管理服務(wù)職能，讓患者在家門口就能享受到專業(yè)的慢病管理服務(wù)，不僅減輕了大醫(yī)院的診療壓力，也提高了慢病管理的連續(xù)性和有效性。

3.村衛(wèi)生站納入醫(yī)保定點(diǎn)：打通基層就醫(yī)“最后一公里”

《通知》明確提出支持符合條件的村衛(wèi)生站納入普通門診醫(yī)保定點(diǎn)范圍，并合理分配其與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這一舉措將顯著提升農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性，真正打通基層就醫(yī)的“最后一公里”。

雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制完善：鼓勵(lì)村衛(wèi)生站與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。村民在村衛(wèi)生站看不了的病，可以及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；上級(jí)醫(yī)院的患者病情穩(wěn)定后，也可以轉(zhuǎn)回到村衛(wèi)生站進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療。

慢病管理下沉：優(yōu)先支持村衛(wèi)生站開展高血壓、糖尿病等常見慢病的篩查與管理服務(wù)，讓慢病患者在村里就能接受定期的檢查、治療和健康指導(dǎo)，能夠有效控制病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，也能減輕大醫(yī)院在慢病管理方面的壓力，讓大醫(yī)院能夠集中精力診治疑難重癥。

人才激勵(lì)政策：鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，通過醫(yī)保支付傾斜提升崗位吸引力，能夠有效解決基層人才短缺的問題。醫(yī)保支付傾斜可以讓基層醫(yī)務(wù)人員的收入得到提高，從而吸引更多的人才來到農(nóng)村，扎根基層，為村民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)也能提高基層醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

4.政策紅利：醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏

此次廣東醫(yī)保支付改革并非單方面的調(diào)整，而是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，通過三大創(chuàng)新舉措，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的良好局面，帶來顯著的社會(huì)效益。

醫(yī)保基金更高效：通過按人頭付費(fèi)和病種分值付費(fèi)，能夠從源頭上遏制不合理醫(yī)療支出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在固定的費(fèi)用額度內(nèi)，會(huì)更加注重成本控制，避免不必要的檢查和治療，從而提高基金使用效率。同時(shí)，精細(xì)化的管理和嚴(yán)格的監(jiān)管措施，也能防止醫(yī)保基金的流失和浪費(fèi)，讓每一分錢都用在刀刃上。

基層醫(yī)療得發(fā)展：村衛(wèi)生站和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)獲得了政策支持，如納入醫(yī)保定點(diǎn)、醫(yī)保支付傾斜等，這將為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展注入強(qiáng)大動(dòng)力。

患者負(fù)擔(dān)再減輕：對(duì)于慢病患者來說，在家門口的村衛(wèi)生站或家庭醫(yī)生處就能享受連續(xù)性健康管理服務(wù)，不僅節(jié)省了往返大醫(yī)院的時(shí)間和交通成本，也減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出。同時(shí)，報(bào)銷流程更加便捷，讓患者能夠及時(shí)享受到醫(yī)保待遇，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提升也能讓患者獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

劃重點(diǎn)：改革時(shí)間表與核心要點(diǎn)

為了確保改革的順利推進(jìn)，《通知》明確了改革的時(shí)間表和核心要點(diǎn)，讓各方都能清楚了解改革的具體安排和要求。

實(shí)施時(shí)間：2026年1月1日起全省推行。

覆蓋范圍：普通門診統(tǒng)籌基金覆蓋全體參保人。門診特殊病種分值付費(fèi)則采取逐步擴(kuò)大病種范圍的方式，先從常見的慢性病入手，積累經(jīng)驗(yàn)后再逐步推廣到其他病種，確保改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

監(jiān)管重點(diǎn)：改革過程中，監(jiān)管是不可或缺的環(huán)節(jié)。嚴(yán)控過度醫(yī)療、虛假報(bào)銷等違規(guī)行為，確保基金安全是監(jiān)管的重點(diǎn)。醫(yī)保部門將通過加強(qiáng)信息化建設(shè)、完善監(jiān)管機(jī)制、加大處罰力度等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和嚴(yán)肅性。

此次改革是廣東深化醫(yī)改的重要探索，它打破了傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式的桎梏，為醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新發(fā)展提供了新思路。隨著改革的不斷深入，相信廣東省的醫(yī)療保障制度將向更公平、可持續(xù)的方向發(fā)展，為全國(guó)的醫(yī)保改革提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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