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在天津市某三甲醫院的診室里，內科主任醫師李醫生最近明顯感覺到開藥單上的“變化”——過去總被系統標記的"非中選高價藥"，如今在合理范圍內使用時不再觸發預警；而她所在的科室，這個月起結余留用資金到賬后，護士們的績效獎金漲了15%。這些細微改變的背后，是天津市近期出臺的《關于推動集采結果穩妥有序落實的通知》（以下簡稱《通知》）正在重塑醫藥集采的執行生態。

1.從“考核高壓”到“雙向松綁”：醫護不再是被動的執行者

集采政策推行以來，“用量達標率”曾是懸在醫護人員頭頂的達摩克利斯之劍。某社區衛生服務中心的王醫生曾坦言：“有些慢性病患者對特定藥品有長期用藥習慣，突然換成中選仿制藥可能出現依從性問題；還有些新藥納入指南后，臨床需求激增，但采購量指標卻卡得死死的，超額使用非中選藥就要扣績效。”這種“一刀切”的考核模式，一度讓醫生陷入“治病”和 “完成任務”的兩難困境。

天津新規的突破性在于，將“剛性約束”轉化為“彈性引導”?！锻ㄖ分忻鞔_，如果因為公共衛生事件、診療指南更新、藥品納入重點監控目錄等客觀因素導致采購量未達標的機構，可通過提交說明申請調整考核；更值得關注的是，非中選藥品如果價格更低、療效相當，使用情況不再納入負面考核。

這種“以臨床需求為中心”的調整，讓醫生不必再為合理用藥焦慮——李醫生最近接診的一位心衰患者，因對原研藥敏感，醫生開具了同成分但價格更低的中選仿制藥，既保證了療效，又符合集采要求。

2. “結余留用”激活內生動力：薪酬從“控出來”到“掙出來”

如果說考核優化解決了“不敢用”的問題，那么“結余留用資金主要用于提升醫務人員薪酬”的政策，則從根本上解決了“愿意用”的動力。過去，集采結余資金多被納入醫院統籌賬戶，一線醫護很難直接感受到改革紅利；如今，這筆資金被明確用于優化薪酬結構，相當于把“集采節約的成本”轉化為“醫護勞動的回報”。

某二級醫院的財務科負責人算了一筆賬：2024年該院集采藥品節約資金約800萬元，按新規其中60%可用于醫護人員績效。今年上半年，該院護士的基礎績效平均上漲12%，兒科、急診科等高強度崗位額外獲得5%的傾斜。“現在開中選藥不再是‘任務’，而是能為患者減輕負擔、為自己增加收入的雙贏選擇。”急診科護士張女士的話，道出了許多一線工作者的真實感受。

3.全鏈條監管+精準賦能：讓執行更透明更高效

政策的生命力在于執行。天津新規沒有停留在“松綁激勵”層面，而是構建了“監測-預警-整改”的全鏈條監管體系。依托省級采購平臺，系統可實時追蹤每個醫療機構的采購進度、中選藥占比等核心指標，一旦出現“采購進度滯后”或“非中選藥超比例使用”，就會自動觸發預警并生成季度報告。

某區醫保局的工作人員展示后臺數據：“上個月有3家診所的非中選降壓藥使用比例超標，系統預警后，我們第一時間上門核查，發現是老患者指定用藥，經評估后允許備案使用，既守住了底線，又保留了人性化空間?！?/p>

在供給端，天津同樣打出“組合拳”：對配送不及時、響應慢的企業，通過提醒、約談、失信評級等方式督促整改；對整改不力的，直接按標書條款懲戒。這種“剛柔并濟”的監管，讓藥品供應更有保障——市三中心醫院藥劑科主任劉建軍說：“過去最怕中選藥斷供，現在企業配送準時率從85%提升到98%，醫生開藥再也不用擔心巧婦難為無米之炊?！?/p>

4.政策銜接與配套保障：為改革注入持久動能

集采要實現“降價不降質”，離不開醫保、衛健等多部門的協同發力。天津新規特別強調“結余留用政策與支付方式改革的銜接”——對于耗材集采后價格下降的部分，與之關聯的手術類項目將優先納入調價評估，現行價格偏低的加快調整。這種“騰籠換鳥”的機制，既讓患者享受到耗材降價的好處，又保障了醫護的技術價值。

在政策解讀方面，天津創新推出“三維培訓”：面向醫護人員的“臨床操作指南”、面向患者的“用藥明白卡”、面向企業的“履約指導手冊”。市醫保局還聯合醫學會開發了“集采藥品臨床使用案例庫”，通過真實世界研究數據證明中選藥療效，用科學證據消除醫生疑慮。正如上海市衛生發展研究中心專家所言：“天津的做法不是簡單‘推著走’，而是‘扶著跑’，讓各方都能在改革中找到自己的位置?！?/p>

從“被動執行”到“主動參與”，從“考核驅動”到“激勵引領”，天津的集采執行新規為全國提供了可復制的“樣本”。當醫護人員的薪酬增長與集采成效真正掛鉤，當臨床需求與政策目標實現動態平衡，這場涉及億萬人的醫藥改革，正從“政策落地”邁向“生態重構”。正如李醫生在診后記中寫的：“現在開藥時，我能更專注地考慮患者需求——因為我知道，每一次合理用藥，都是在為自己、為同行、為整個醫療體系的良性運轉添磚加瓦?！?/p>

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