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目前，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級已經(jīng)成為三級和二級公立醫(yī)院績效考核的定性指標(biāo)與定量指標(biāo)。然而，在不斷提升電子病歷水平的當(dāng)下，病歷書寫問題仍然屢見不鮮。

2017年7月3日，原告陳某因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1天”到被某醫(yī)院住院治療。然而，兩次入院診斷中，出現(xiàn)了多個偽造、篡改病歷資料的問題：

如：

1. 部分病程記錄的查房醫(yī)師與醫(yī)師簽名不一致；

2. “術(shù)前討論”病程記錄超過病歷書寫時限且前臺沒有對應(yīng)的病程；

3. “術(shù)前小結(jié)”病程記錄超過病歷書寫時限；

4. “病案首頁”與“手術(shù)記錄”描述不一致；

5. “病案首頁”與“麻醉記錄單”描述不一致；

6. 2017年7月8日病程與患者查體記錄描述不一致；

7. 2017年7月8日手術(shù)記錄異常；

8. 2017年7月8日醫(yī)囑與收費不一致；

9. 2017年7月10日查房記錄顯示的中藥整方與醫(yī)囑不一致；

10. 2017年7月9日-11日無醫(yī)囑有收費；

11. 2017年7月26日手術(shù)記錄與手術(shù)護理記錄單描述不一致；

12. 2017年8月17日會診記錄與體溫記錄單描述不一致；

13. 部分病程有后臺數(shù)據(jù)沒有對應(yīng)的前臺病程；

14. 部分病程有前臺病歷沒有對應(yīng)的后臺數(shù)據(jù)；

15. 某天的前臺病程的個數(shù)不一致；

16. 護理記錄不完整；

17. 醫(yī)患溝通記錄、知情同意書以及護理記錄均未上電子病歷系統(tǒng)，沒有電子簽名。

鑒定意見明確，該醫(yī)院提供的電子病歷數(shù)據(jù)存在多處不一致，鑒定機構(gòu)通過咨詢醫(yī)療專家后認(rèn)定該醫(yī)院提供給陳某的5本電子病歷不真實、不完整，導(dǎo)致本案無法根據(jù)該醫(yī)院的電子病歷對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為進行醫(yī)療過錯、因果關(guān)系、參與度等司法鑒定，該醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對其不利的結(jié)果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

電子病歷作為智慧醫(yī)院的核心和基礎(chǔ)，處于醫(yī)院信息化建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域，不規(guī)范問題卻屢禁不止。因此，電子病歷問題該如何避免呢？

康康為您梳理了三點：

1、規(guī)范電子病歷應(yīng)用，確保完成舉證責(zé)任。包括為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性；使用電子病歷系統(tǒng)對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯；在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，為電子病歷設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進行修改并保留修改痕跡。

2、以患者為中心，讓EMR賦能糾紛預(yù)警及處置。例如，醫(yī)療機構(gòu)可以定期為醫(yī)務(wù)人員進行理論知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識；通過強調(diào)電子病歷的使用，不斷增強電子病歷對用藥、輔助診斷等環(huán)節(jié)的一體化支持。

3、建立預(yù)警模式，提前防范糾紛。為避免人為失誤，醫(yī)療機構(gòu)可以借助信息化系統(tǒng)實時監(jiān)控。比如在醫(yī)生書寫電子病歷過程中，電子病歷系統(tǒng)對未按時完成的病歷內(nèi)容及書寫錯誤提供預(yù)警；醫(yī)務(wù)科通過電子病歷實時查看住院患者病歷的狀態(tài)，對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控，及時提醒醫(yī)生更正病歷存在的質(zhì)量問題。

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康博嘉智慧醫(yī)療解決方案是以HIS與電子病歷為核心的醫(yī)院整體信息化解決方案，內(nèi)含一體化醫(yī)生工作站系統(tǒng)，支持所見即所得的錄入模式、矢量圖繪制及三級醫(yī)師審核和修改痕跡管理，通過完善的環(huán)節(jié)質(zhì)控、末端質(zhì)控、自動質(zhì)控等方式協(xié)助臨床醫(yī)生提高病歷質(zhì)量，助力醫(yī)療機構(gòu)全流程精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)控，順利通過電子病歷評級。