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目前，電子病歷系統應用水平分級已經成為三級和二級公立醫院績效考核的定性指標與定量指標。然而，在不斷提升電子病歷水平的當下，病歷書寫問題仍然屢見不鮮。

2017年7月3日，原告陳某因“發現甲狀腺腫物1天”到被某醫院住院治療。然而，兩次入院診斷中，出現了多個偽造、篡改病歷資料的問題：

如：

1. 部分病程記錄的查房醫師與醫師簽名不一致；

2. “術前討論”病程記錄超過病歷書寫時限且前臺沒有對應的病程；

3. “術前小結”病程記錄超過病歷書寫時限；

4. “病案首頁”與“手術記錄”描述不一致；

5. “病案首頁”與“麻醉記錄單”描述不一致；

6. 2017年7月8日病程與患者查體記錄描述不一致；

7. 2017年7月8日手術記錄異常；

8. 2017年7月8日醫囑與收費不一致；

9. 2017年7月10日查房記錄顯示的中藥整方與醫囑不一致；

10. 2017年7月9日-11日無醫囑有收費；

11. 2017年7月26日手術記錄與手術護理記錄單描述不一致；

12. 2017年8月17日會診記錄與體溫記錄單描述不一致；

13. 部分病程有后臺數據沒有對應的前臺病程；

14. 部分病程有前臺病歷沒有對應的后臺數據；

15. 某天的前臺病程的個數不一致；

16. 護理記錄不完整；

17. 醫患溝通記錄、知情同意書以及護理記錄均未上電子病歷系統，沒有電子簽名。

鑒定意見明確，該醫院提供的電子病歷數據存在多處不一致，鑒定機構通過咨詢醫療專家后認定該醫院提供給陳某的5本電子病歷不真實、不完整，導致本案無法根據該醫院的電子病歷對醫療機構的診療行為進行醫療過錯、因果關系、參與度等司法鑒定，該醫院應當對其不利的結果承擔全部賠償責任。

電子病歷作為智慧醫院的核心和基礎，處于醫院信息化建設的優先領域，不規范問題卻屢禁不止。因此，電子病歷問題該如何避免呢？

康康為您梳理了三點：

1、規范電子病歷應用，確保完成舉證責任。包括為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性；使用電子病歷系統對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯；在患者門（急）診就診結束或出院后，為電子病歷設置歸檔狀態，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

2、以患者為中心，讓EMR賦能糾紛預警及處置。例如，醫療機構可以定期為醫務人員進行理論知識培訓，提高醫務人員法律意識；通過強調電子病歷的使用，不斷增強電子病歷對用藥、輔助診斷等環節的一體化支持。

3、建立預警模式，提前防范糾紛。為避免人為失誤，醫療機構可以借助信息化系統實時監控。比如在醫生書寫電子病歷過程中，電子病歷系統對未按時完成的病歷內容及書寫錯誤提供預警；醫務科通過電子病歷實時查看住院患者病歷的狀態，對病歷質量進行監控，及時提醒醫生更正病歷存在的質量問題。

關于我們

康博嘉智慧醫療解決方案是以HIS與電子病歷為核心的醫院整體信息化解決方案，內含一體化醫生工作站系統，支持所見即所得的錄入模式、矢量圖繪制及三級醫師審核和修改痕跡管理，通過完善的環節質控、末端質控、自動質控等方式協助臨床醫生提高病歷質量，助力醫療機構全流程精細化醫療質控，順利通過電子病歷評級。