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為提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于近日印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）。《規(guī)定》根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診工作實(shí)際情況制定，自2022年6月6日起施行。
《規(guī)定》共36條，適用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理，不含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診。門診質(zhì)量管理按照相關(guān)要求規(guī)定，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)門診服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，主要包括醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員出診管理制度、號(hào)源管理制度、預(yù)檢分診制度、門診醫(yī)療文書(shū)管理制度、多學(xué)科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診轉(zhuǎn)診制度、門診手術(shù)管理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等。
其中，明確提出要加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量控制及推動(dòng)電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)的使用。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診病歷等醫(yī)療文書(shū)管理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)，開(kāi)展門診病歷點(diǎn)評(píng)及質(zhì)量控制工作，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。
第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)門診電子病歷使用。使用門診電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫(kù)，按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。
住院病案質(zhì)量已受到大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，門診病歷同樣作為醫(yī)療活動(dòng)的信息載體，是監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)門診醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)，也是司法裁決的重要憑證。但從目前情況來(lái)看，門診病 歷受到的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康 委發(fā)布的2018年《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》的數(shù)據(jù)顯示，開(kāi)展住院病案終末形式質(zhì)控的醫(yī)院占調(diào)查總數(shù)的85．81％，而開(kāi)展門診病歷質(zhì)控的醫(yī)院僅占調(diào)查總數(shù)的32．01％。加強(qiáng)門診病歷醫(yī)院系統(tǒng)質(zhì)量管理對(duì)規(guī)范門診醫(yī)療行為、改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。
一、 門（急）診電子病歷要求
1、門（急）診電子病歷首頁(yè)可由患者個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)生成。包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。在患者再次門診就診時(shí)，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。
門診病歷記錄頁(yè)面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名和病案號(hào)。
2、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)等。
復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)等。
3、門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，體檢時(shí)間，簡(jiǎn)要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況，化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。
4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)錄入搶救記錄。
5、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。
6、門（急）診電子處方內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、費(fèi)用分類（醫(yī)保、自費(fèi)等）、臨床診斷，所開(kāi)藥品通用名稱、劑型、劑量和用法等。
急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關(guān)規(guī)定設(shè)標(biāo)識(shí)區(qū)分。
7、門（急）診輔助檢查報(bào)告單是指患者門（急）診期間所做各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、檢查項(xiàng)目、開(kāi)單日期、檢查日期、報(bào)告日期、檢查結(jié)果等。
二、 門診病歷的質(zhì)控工作
（一）成立三級(jí)質(zhì)量控制管理
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量控制應(yīng)由一級(jí)科室、二級(jí)形成職能部門（質(zhì)量控制科）、三級(jí)醫(yī)院病案管理委員會(huì)組成。
一級(jí)質(zhì)控由接診醫(yī)師按門診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求進(jìn)行自我質(zhì)控；
二級(jí)質(zhì)控即科室級(jí)質(zhì)控， 由臨床科室組織建立門診病歷質(zhì)量檢查小組，每月抽查每位出診醫(yī)師2份以上門診病歷進(jìn)行自查并 將檢查結(jié)果提交上級(jí)管理部門；
第三級(jí)質(zhì)控即院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院組建門診病歷質(zhì)控專家組對(duì)病歷進(jìn)行抽查，專家組的成員是由臨床科室推薦的經(jīng)過(guò)科班訓(xùn)練、熟悉門診病歷書(shū)寫(xiě)要求的副高職稱以上的醫(yī)師組成，每個(gè)臨床科室均推薦一名醫(yī)師參與，目前已形成由40位醫(yī)師組成的門診病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組。通過(guò)建立多層級(jí)、全員參與的完整的質(zhì)控體系，采取有約束力的措施，保證門診病歷質(zhì)量。
（二）建立門診電子病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
門診患者可以分為初診患者和復(fù)診患者兩類， 根據(jù)接診不同類型患者對(duì)門診病歷書(shū)寫(xiě)的要求不同， 初診患者的病歷書(shū)寫(xiě)要求更高，應(yīng)以以門診電子病歷項(xiàng)目為依據(jù)，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，結(jié)合初診病歷特點(diǎn)，制定首先制定針對(duì)初診病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)復(fù)診患者病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)。
例如初診病歷檢查表設(shè)單項(xiàng)否決項(xiàng)，初診患者要求必須寫(xiě)主訴，且要求重點(diǎn)突 出簡(jiǎn)明扼要；現(xiàn)病史須與主訴相符，反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；既往史記錄與本診斷相關(guān)的既往病史以及過(guò)敏史、重要個(gè)人史等……
（三）完善質(zhì)量控制體系
開(kāi)展門診病歷填寫(xiě)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)癥下藥，針對(duì)各科情況和易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，進(jìn)行解讀并提出良好解決方案。
門診病歷質(zhì)控工作需要質(zhì)控軟件的支持，需充實(shí)門診電子病歷質(zhì)控邏輯，以及完善指標(biāo)錄入的審核條件。
開(kāi)展院內(nèi)病案質(zhì)量評(píng)比，以獎(jiǎng)代罰。
（四）質(zhì)控流程舉例
待抽取待查病歷提交給質(zhì)控專家，著重抽查首診患者。按每月每科門診人次數(shù)按比例隨機(jī)抽取，每科 不低于30份病歷，規(guī)模較小科室每位出診醫(yī)師不少于2份，要覆蓋該科出診的所有醫(yī)師。
將抽取的病歷列表提供給質(zhì)控專家，手術(shù)科室與非手術(shù)科室內(nèi)部交叉檢查。采取單盲檢查模式，專家知曉病的書(shū)寫(xiě)者，但不對(duì)被檢查醫(yī)師透露檢查專家姓名。因?yàn)橥换颊呖赡芏啻尉驮\，需在待查列表中標(biāo)明 被檢查病歷書(shū)寫(xiě)日期。抽取一部分科室級(jí)的自查結(jié) 果作為院級(jí)質(zhì)控的待查病歷，以檢驗(yàn)科室自查的效果，規(guī)范科室自查行為。
專家檢查后填寫(xiě)《門診病 歷質(zhì)量檢查表》，根據(jù)要求對(duì)病歷中的各項(xiàng)進(jìn)行“優(yōu) 良中差”的評(píng)價(jià)，最后對(duì)病歷進(jìn)行總評(píng)，并針對(duì)病歷的優(yōu)缺點(diǎn)寫(xiě)出點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)。同時(shí)，專家可以推薦展出優(yōu)秀病歷、問(wèn)題病歷和有待改進(jìn)病歷，經(jīng)過(guò)每月的質(zhì)控專家組例會(huì)討論確認(rèn)后在院內(nèi)進(jìn)行展示，讓其他醫(yī)師學(xué)習(xí)優(yōu)點(diǎn)，審視不足，共同進(jìn)步。
文章來(lái)源：醫(yī)信邦
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