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盡管DIP試點(diǎn)工作在全國(guó)試點(diǎn)城市名單正式頒布之前已在多個(gè)省市區(qū)開展，但是由于之前試點(diǎn)工作中醫(yī)院醫(yī)院his系統(tǒng)建設(shè)水平不一，各個(gè)區(qū)域的做法也存在差異，目前針對(duì)DIP試點(diǎn)工作大家都是摸著石頭過河。
現(xiàn)在一線工作人員普遍最關(guān)心的問題是：哪幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)將影響某病種的最終結(jié)算分值？次要診斷是否會(huì)影響分值呢？對(duì)病案首頁編碼的要求究竟是高還是低？今天，小編將針對(duì)這三個(gè)問題進(jìn)行釋疑。
【分析】
輔助目錄庫分為疾病輔助目錄庫以及違規(guī)指數(shù)輔助目錄庫，疾病輔助目錄庫要求關(guān)注病情復(fù)雜程度,針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不確定性特征，根據(jù)疾病的個(gè)性特征對(duì)主目錄的支付標(biāo)準(zhǔn)做出正向矯正，以便在結(jié)算時(shí)更加精準(zhǔn)。
可以視其為三級(jí)目錄的又一次分類，分為五項(xiàng) ：CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種，是對(duì)分值的一種正向調(diào)校：
（1） CCI指數(shù)：當(dāng)一個(gè)病案中有多個(gè)嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥/合并癥時(shí)，CCI 指數(shù)可以更好地反映醫(yī)療成本。通過大數(shù)據(jù)建模技術(shù)，采用大量數(shù)據(jù)擬合不同分類下病例費(fèi)用隨診斷數(shù)量及診斷前 4 位編碼的變化關(guān)系，測(cè)定每個(gè)診斷前 4 位編碼的嚴(yán)重程度權(quán)重值。通過 CCI 指數(shù)，可以將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、一般和無四個(gè)等級(jí)，醫(yī)院CCI指數(shù)越高醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就占優(yōu)勢(shì)，反之越低醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入就不利。
（2）“疾病嚴(yán)重程度分型” ：根據(jù)是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數(shù)據(jù)特征，將 DIP 內(nèi)的病例區(qū)分為中度（Ⅱ級(jí)）、重度（Ⅲ級(jí)）及死亡（Ⅳ級(jí)）3 級(jí)不同的疾病嚴(yán)重程度，并將不符合以上分級(jí)規(guī)則的剩余病例作為 Ⅰ 級(jí)病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評(píng)價(jià)管理。
（3） “腫瘤嚴(yán)重程度分型”：對(duì)腫瘤疾病的并發(fā)癥/合并癥、
腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等進(jìn)行嚴(yán)重程度分型；腫瘤嚴(yán)重程度分型是針對(duì)腫瘤 DIP 的特異化校正目錄，其是在疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴(yán)重程度分為 5 級(jí)，包括死亡病例（VI 級(jí)）、轉(zhuǎn)移病例（IV 級(jí)）、重度病例（Ⅲ級(jí)）、重度病例（Ⅲ級(jí)），腫瘤嚴(yán)重程度分型越高，醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入較高，這也是腫瘤醫(yī)院在DIP付費(fèi)中優(yōu)勢(shì)的反映。并將不符合以上分級(jí)規(guī)則的剩余病例作為 Ⅰ 級(jí)病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評(píng)價(jià)管理。
（4） 利用“次要診斷病種”對(duì)疾病嚴(yán)重程度較輕病例的并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行評(píng)價(jià)； 次要診斷病種輔助目錄結(jié)合住院天數(shù)可劃分為不同的級(jí)別：將住院天數(shù) 3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級(jí)；將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無緊密關(guān)聯(lián)的，住院天數(shù) 3天以上的病例作為 I-B 級(jí)。次要診斷級(jí)別也會(huì)影響到醫(yī)院醫(yī)保收入的多少。
（5） 利用“年齡特征病種”對(duì)排除疾病嚴(yán)重程度影響之外，年齡特征較強(qiáng)的病例進(jìn)行區(qū)分; 重點(diǎn)針對(duì) 18歲以下及 65 歲以上的病種進(jìn)行篩查，給定加權(quán)系數(shù)，醫(yī)院收治18歲以下及 65 歲以上的病種比例越高，獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就高。
疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的選擇：
運(yùn)用大數(shù)據(jù)算法（如決策樹分類等）把某個(gè)具體病種的各種因素相關(guān)性進(jìn)行比較，最后選擇出該病種要用哪個(gè)或哪幾個(gè)輔助目錄進(jìn)行分類。如治療成本與診斷數(shù)量相關(guān)性大的病種可能啟用 CCI 指數(shù)，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性大的病種則可能啟動(dòng)疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種等輔助目錄，而與年齡相關(guān)性大的病種可能選擇年齡特征病種輔助目錄。
總結(jié)：由上文可見，次要診斷對(duì)分值是會(huì)有影響的，依據(jù)不同的輔助目錄庫會(huì)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)校，這也要求我們的病案首頁在填寫時(shí)一定要如實(shí)正確填寫并描述病人并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)以及年齡、腫瘤是否轉(zhuǎn)移及化療情況，次要診斷填寫準(zhǔn)確，錯(cuò)填或漏填將影響最終該病例的分值結(jié)算。在編碼要求方面CCI指數(shù)主要看編碼前四位，來了解疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。
【分析】
違規(guī)行為輔助目錄庫要求關(guān)注醫(yī)院his系統(tǒng)病案質(zhì)量控制，是對(duì)分值進(jìn)行的負(fù)向矯正，主要分為兩大應(yīng)用板塊：
1.病案質(zhì)量指數(shù)：合規(guī)性指數(shù)、編碼套高指數(shù)、編碼套低指數(shù)
病案質(zhì)量指數(shù)是直接反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案水平、套高套低風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，可以直接用于結(jié)算費(fèi)用的調(diào)整。病案質(zhì)量相對(duì)于地區(qū)水平越差，則獲得的結(jié)算費(fèi)用越少。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算費(fèi)用 ? 調(diào)節(jié)金比例 ? 病案質(zhì)量指數(shù)
2.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分的應(yīng)用
與疾病嚴(yán)重程度輔助目錄在三級(jí)目錄的病種支付單價(jià)進(jìn)行調(diào)校有所不同，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制則是根據(jù)對(duì)應(yīng)輔助目錄所形成的針對(duì)每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組合的綜合評(píng)分測(cè)算，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量異常病種支付總額進(jìn)行調(diào)校，其中二次入院、低標(biāo)入院調(diào)校在一級(jí)目錄，超長(zhǎng)入院、死亡風(fēng)險(xiǎn)調(diào)校在二級(jí)目錄。
圖.某區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次入院評(píng)分校正醫(yī)保支付的示例
總結(jié)：違規(guī)行為輔助目錄庫的設(shè)置主要是為規(guī)避DIP下不合理行為帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)臨床醫(yī)師和病案人員也提出了相應(yīng)的要求：
在實(shí)際治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)做到減少二次入院、低標(biāo)入院以及超長(zhǎng)入院等異常情況的發(fā)生，降低病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院his系統(tǒng)填寫病歷時(shí)，應(yīng)避免診斷手術(shù)與基礎(chǔ)信息（如年齡、 性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術(shù)沖突、診斷與手術(shù)不一致情況。病案編碼人員不應(yīng)為了提高病種分值或醫(yī)院收益惡意低碼高編，或者高碼低編。針對(duì)DIP分組有不完善的地方或與臨床理解不一致之處，需要編碼員協(xié)調(diào)架起臨床與DIP之間的橋梁。
文章來源：醫(yī)有數(shù)
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