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一位山東青島的醫生在開具處方時，系統突然彈出提示：“該藥品存在超量開藥風險”，這是他第一次感受到智能監管系統的存在，也是全國醫保基金監管從“人防”向“技防”轉型的一個縮影。

“我們建立任務、問題、整改、成效‘四張清單’，強化‘室組地’協同監督。”青島市紀委監委有關負責同志介紹，他們針對發現的部分醫療機構診療行為不規范、對醫保基金使用審核不到位等問題，制發紀檢監察建議書。

去年以來，醫保基金監管迎來升級。中央紀委國家監委網站連續發文，部署醫保基金監管工作。各級紀檢監察機關正通過技術創新與制度完善相結合的方式，構筑起一道保護人民群眾“看病錢”的堅固防線。 

1.部署升級，中紀委劃出監管重點

今年，二十屆中央紀委四次全會對持續深化醫保基金管理等方面突出問題治理作出明確部署。各級紀檢監察機關正緊盯欺詐騙保和違規使用醫保基金、醫保基金使用監督管理不力等頑瘴痼疾。

在湖南懷化，當地組建了涵蓋醫保、公安等部門的整治力量，及時查糾定點醫療醫藥機構、職業騙保人“串換藥品”“虛構就診”“掛床住院”等違規違法行為。

山東省青島市紀委監委則聚焦“收、支、管、服”4個關鍵環節，層層傳導壓力，督促職能部門強化責任擔當，持續堵塞管理漏洞。

2.科技賦能，智能監管成新防線

傳統監管方式依賴人工審核、現場稽查和事后處理，檢查周期長、數據處理能力有限。智能監管正改變這一局面，將監管從事后檢查向事前提醒、事中審核延伸。

國家醫保局近日印發通知，要求各地醫保部門從嚴從實抓好醫保基金監管，對定點醫療機構上傳的費用進行智能審核全覆蓋。

今年5月，國家醫保局向社會公開發布第一批醫保基金智能監管規則和知識點，包括藥品區分性別使用、醫療服務項目區分性別使用等5類規則1萬多條知識點明細。

3.制度完善，定點機構管理趨嚴

醫保基金監管不僅依賴技術手段，更需要完善的制度支撐。國家醫療保障局近日印發《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》，從源頭上規范醫療機構行為。

通知要求，申請成為醫保定點的醫療機構應按規定使用藥品耗材追溯碼，開展檢查檢驗服務的，確保至少有1名具有相應資質的醫技人員。

對于新納入醫保定點的醫療機構，設立6個月政策輔導期。政策輔導期內出現違規問題，情節較輕的，政策輔導期延長6個月；情節嚴重的，直接解除醫保協議。

4.案例警示，深化以案促改促治

山西省太原市紀委監委近期在監督推動下，太原市醫保局開展了新一輪醫保基金領域問題線索集中篩查。借助大數據信息化技術，著力排查騙保、套保等問題線索，并進行實地檢查核查。

河南省南陽市紀檢監察機關則定期通報曝光查處的案例，并以重點案件為抓手，組織開展警示教育會和典型案例研討會。

“用身邊人身邊事教育警示干部”，形成有力震懾，實現查處一批案件、摸清一類規律、規范整個行業的綜合效果。

5.跨部門協作，形成監督合力

醫保基金監管涉及多個部門，需要跨部門協作形成監督合力。湖南省懷化市組建了涵蓋醫保、公安等部門的整治力量。

在黑龍江牡丹江，市紀委監委積極協調、督促各縣（市）和各類涉醫保基金使用及管理部門深入開展自查自糾和交叉互查。

太原市紀委監委則加強與醫保等部門溝通協作，織密織牢監督網，通過大數據篩查、現場檢查、移送接收等方式拓寬線索來源。

在太原市某醫院，收費系統新增了開具醫囑異常提醒功能，任何不規范的計費行為都會在第一時間被系統標記。這只是全國醫保基金智能監管系統的一個微小節點，背后是成千上萬條規則組成的龐大知識庫在運轉。

從中央紀委的部署到地方紀檢監察機關的實踐，從智能監管系統的建設到定點醫療機構管理的完善，醫保基金監管網絡正變得越來越精密高效。科技手段的引入讓監管從事后懲罰轉向事前預防，制度完善則從源頭上減少了違規行為的空間。

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