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近日，國家醫保局發布《關于全面推進醫保基金即時結算改革擴面提質的通知》，設定了明確的時間表：2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算，2026年底前實現即時結算資金占比超80%，定點醫療機構覆蓋率超80%。這一重磅政策的推出，不僅標志著醫保支付方式改革進入深水區，更向全國所有醫療機構傳遞了一個清晰而緊迫的信號：信息化建設已從“加分項”躍升為關乎生存與發展的“必答題”。
1.政策倒逼：信息化是接入醫保結算“高速公路”的入場券
《通知》的核心目標是“即時結算”，即醫療機構為患者提供服務后，醫保基金應迅速與機構完成結算，徹底改變以往醫療機構墊資多、回款慢的局面。然而，這條結算的“高速公路”并非所有機構都能隨意駛入。
技術接口是前提：要實現即時結算，醫療機構的醫院信息系統必須與“全國統一的醫保信息平臺”實現無縫對接。這要求機構具備穩定、標準、安全的數據接口，能夠實時、準確地上傳診療、藥品、耗材等明細數據。
系統改造是硬要求：《通知》明確要求省級醫保部門“同步指導定點醫藥機構開展信息系統改造”。這意味著，醫療機構若不及時投入資源進行信息化升級，將無法滿足醫保平臺的接入標準，最終在2026年的“80%覆蓋率”目標下被邊緣化，甚至失去定點資格，導致患者流失。
在政策強力驅動的背景下，強大的信息化系統是醫療機構獲得醫保資金快速回流的“通行證”，是維持其正常運營和市場競爭力的生命線。
2.效率提升：信息化是優化內部管理與運營的“核心引擎”
《通知》要求“利用信息化手段，提高即時結算效率，壓縮結算周期”。這不僅僅是與外部醫保系統的對接，更深層次地觸發了醫療機構內部運營的變革。
驅動業務流程再造：傳統的醫保結算流程繁瑣，涉及科室多、人工審核環節多，周期長、易出錯。通過信息化建設，可以構建從前端掛號、診療、開方、收費，到后端醫保對賬、結算申報的全流程數字化管理。系統能自動校驗醫保政策規則，大大減少人工干預和差錯，將結算周期從“月”壓縮至“天”甚至“實時”。
賦能精細化管理：信息化系統能夠實時生成運營數據看板，讓管理者清晰掌握醫保結算的進度、回款金額、拒付原因等。通過對異常數據的監測與分析，可以及時發現問題環節，優化臨床路徑，控制不合理醫療費用，實現從粗放式管理到精細化運營的跨越。
信息化建設將醫保結算從一項沉重的“財務負擔”轉變為醫院內部提質增效的“管理工具”，直接提升了醫療機構的經濟效益和運營活力。
3.信息化是應對智能監管的“防火墻”
《通知》強調“依托全國統一的醫保信息平臺對定點醫藥機構上傳的醫藥費用進行智能審核全覆蓋”，并要“加強對定點醫藥機構即時結算異常數據的監測”。這表明，監管的“電子眼”已經時刻在線。
前置化合規審查：先進的醫院信息系統可以將醫保的飛行檢查、智能審核規則內嵌到診療過程中。在醫生開具處方或醫囑時，系統能實時提示是否超出醫保目錄、是否存在不合理用藥或診療組合，從源頭避免違規行為，保護醫務人員，降低機構的違規風險。
構建內控防御體系：《通知》要求“將即時結算納入內控管理范圍”。信息化系統正是實現內控的最佳載體。它可以通過權限管理、操作留痕、數據追溯等功能，確保醫保結算數據的真實、準確與不可篡改，為醫療機構構建起一道堅實的內部風險“防火墻”。
在“智能監管全覆蓋”的新時代，醫療機構的信息化水平直接決定了其合規能力和風險抵御能力。被動應付必將處處受制，主動布局才能行穩致遠。
4.長遠發展：信息化是邁向未來智慧醫院的“基石”
本次即時結算改革，是國家推進“醫保業財一體化”的關鍵一步。這對醫療機構而言，是一次必須抓住的轉型機遇。
打通數據孤島：要實現業財一體化，就必須打通臨床、藥品、耗材、財務等各個信息孤島。此次為滿足醫保即時結算而進行的系統改造，正是倒逼醫院整合內部系統，構建統一數據中臺的絕佳契機。
奠定未來基礎：一個高效、集成的信息系統，不僅是應對當前醫保改革的需要，更是未來開展“互聯網+醫療”、遠程診療、DRG/DIP支付方式改革、臨床科研等所有創新業務的數字基石。今天的投入，是在為明天的發展積蓄能量。
國家醫保局的通知，意味著醫院信息化系統不再是一個可延緩的技術項目，而是關系到醫保準入、運營效率、合規生存和未來發展的戰略性投資。面對2025年和2026年的硬性目標，醫療機構必須立即行動，加大投入，將信息化建設作為“一把手”工程來抓。唯有如此，才能在波瀾壯闊的醫改浪潮中站穩腳跟，贏得未來。
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