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在醫(yī)療保障成為民生關(guān)注焦點的當下，每一分醫(yī)保基金都關(guān)乎群眾的生命健康和切身利益。2025年5月16日，河北省醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障金省級飛行檢查工作的通知》，一場旨在守護群眾“救命錢”的“地毯式”檢查在全省范圍內(nèi)拉開帷幕。此次檢查以“四不兩直”的硬核方式推進，劍指騙保、違規(guī)收費等違法違規(guī)行為，全面覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，力度之大、范圍之廣備受矚目。

一、檢查重點全解析

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)：9大領(lǐng)域成“重災區(qū)”

在定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查中，心內(nèi)科、骨科、血液透析、腫瘤等9大領(lǐng)域被列為重點整治對象。這些領(lǐng)域往往治療費用高、技術(shù)專業(yè)性強，也因此成為違法違規(guī)行為的高發(fā)地。此次檢查將對這些領(lǐng)域的自查自糾情況進行嚴格審查，虛構(gòu)診療、偽造文書、超標準收費等行為都將無所遁形。

以腫瘤、口腔、內(nèi)分泌領(lǐng)域為例，過去曾出現(xiàn)諸多典型違法違規(guī)問題。部分醫(yī)療機構(gòu)為獲取更高醫(yī)保支付額度，通過高套醫(yī)保分組，將普通治療項目包裝成高價項目；還有些機構(gòu)進行串換藥品，把低價藥品換成高價藥品進行醫(yī)保報銷。而在此次檢查中，新增的異地就醫(yī)違規(guī)、處方流轉(zhuǎn)亂象、醫(yī)保支付改革中的“沖高點值”操作等紅線，更是給醫(yī)療機構(gòu)敲響了警鐘。例如在醫(yī)保支付改革試點地區(qū)，個別醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)保基金，通過“沖高點值”的不正當手段，虛增醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量和費用，嚴重破壞了醫(yī)保基金的正常運行秩序。

2. 定點藥店：嚴打“回流藥”黑產(chǎn)鏈

定點藥店的監(jiān)管也迎來了前所未有的嚴格態(tài)勢。空刷醫(yī)保卡、偽造處方、倒賣“回流藥”、串換藥品等行為成為嚴查對象。其中，將保健品變藥品進行醫(yī)保報銷的串換行為，不僅損害了醫(yī)保基金的利益，還可能誤導消費者，影響健康。

更為嚴重的是藥店與醫(yī)藥代表勾結(jié)開具“假處方”倒賣特藥的現(xiàn)象。特藥通常價格昂貴，且部分納入醫(yī)保報銷范圍，一些不法分子便盯上了這塊“肥肉”。他們通過偽造處方，將特藥倒賣出去謀取暴利，這種行為不僅嚴重違反醫(yī)保規(guī)定，更可能導致真正有用藥需求的患者無法及時獲得藥物。對于此類行為，河北省醫(yī)保局明確表示將予以頂格處罰，絕不姑息。

3. 參保人：騙保“幫兇”一并追責

參保人作為醫(yī)保體系的重要參與者，其騙保行為同樣不可忽視。利用醫(yī)保待遇倒賣“回流藥”、協(xié)助偽造就醫(yī)記錄等行為，不僅破壞了醫(yī)保制度的公平性，也損害了廣大參保人的共同利益。以往案例中，有參保人通過虛構(gòu)病情、重復報銷等手段騙取醫(yī)保基金，此次檢查將對這些行為進行嚴厲打擊，同時對那些協(xié)助騙保的“幫兇”一并追責，形成全方位的監(jiān)管震懾。

4. 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：內(nèi)控漏洞成檢查重點

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保基金的管理和支付中扮演著關(guān)鍵角色，其內(nèi)控漏洞直接影響醫(yī)保基金的安全。此次檢查將重點審查待遇支付合規(guī)性、業(yè)務(wù)廉政風險、數(shù)據(jù)審核漏洞等方面。從待遇支付流程是否符合規(guī)定，到工作人員在業(yè)務(wù)辦理過程中是否存在權(quán)力尋租等廉政風險，再到數(shù)據(jù)審核環(huán)節(jié)是否存在把關(guān)不嚴等問題，都將進行細致排查，確保醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能夠規(guī)范、高效地運行。

二、飛檢“時間表”與“作戰(zhàn)圖”

此次飛行檢查有著明確的“時間表”和周密的“作戰(zhàn)圖”。檢查周期從2025年5月持續(xù)到11月的現(xiàn)場檢查階段，2025年12月底前完成整改，給違法違規(guī)行為以充分的震懾和糾正時間。

在檢查方式上，采用“四不兩直”的方式，即不通知、不打招呼、不聽匯報、不安排接待，直插現(xiàn)場。這種方式能夠最大程度地獲取真實情況，避免被檢查單位提前準備、掩蓋問題。同時，利用藥品追溯碼、大數(shù)據(jù)模型鎖定異常數(shù)據(jù)，通過對高頻住院、異常費用等數(shù)據(jù)的分析，精準定位可能存在問題的機構(gòu)和個人。此外，市級組隊跨區(qū)檢查的交叉互查方式，有效避免了“熟人社會”干擾，保證檢查結(jié)果的公正性和客觀性。

三、政策升級背后的深意

1. 監(jiān)管手段智能化

此次飛檢體現(xiàn)了監(jiān)管手段的智能化升級。從2025年7月起，所有藥品銷售需掃碼結(jié)算，通過藥品追溯碼，能夠?qū)崿F(xiàn)藥品從生產(chǎn)、流通到銷售的全流程監(jiān)管，杜絕回流藥的流通。同時，AI預警系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠?qū)崟r監(jiān)測異地就醫(yī)頻次、費用異常等高風險行為。例如，當系統(tǒng)監(jiān)測到某參保人在短時間內(nèi)頻繁在異地就醫(yī)且費用畸高時，會自動發(fā)出預警，監(jiān)管人員可及時介入調(diào)查，大大提高了監(jiān)管效率和精準度。

2. 懲戒力度空前

在懲戒力度方面，此次飛檢也展現(xiàn)出了空前的決心。以其他地區(qū)的典型案例為例，重慶7家醫(yī)院因重復收費被罰沒超2000萬元，北京4家醫(yī)院因虛構(gòu)項目遭嚴懲。這些案例充分表明了國家對醫(yī)保違法違規(guī)行為“零容忍”的態(tài)度。在河北此次飛檢中，對于涉嫌腐敗問題的，將移送紀檢監(jiān)察部門，醫(yī)保資格記分管理也將常態(tài)化。這意味著，一旦醫(yī)療機構(gòu)或個人出現(xiàn)違法違規(guī)行為，不僅要面臨經(jīng)濟處罰，還可能影響其醫(yī)保資格，甚至承擔法律責任。

四、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對指南

面對此次嚴格的飛行檢查，醫(yī)療機構(gòu)也需要積極應(yīng)對。首先是自查自糾，重點排查2023- 2024年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，尤其是腫瘤、心內(nèi)科等9大重點領(lǐng)域，及時發(fā)現(xiàn)并糾正可能存在的問題。其次，要建立健全醫(yī)保基金使用內(nèi)控體系，規(guī)范處方流轉(zhuǎn)、耗材管理等流程，從制度層面杜絕違法違規(guī)行為的發(fā)生。最后，強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，通過定期培訓，讓醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策法規(guī)，明確哪些行為是不可觸碰的紅線，杜絕“假病人”“假處方”等操作。

“此次飛檢不僅是技術(shù)升級，更是監(jiān)管思維的革新。”河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院李教授指出，“通過大數(shù)據(jù)穿透式監(jiān)管，倒逼醫(yī)療機構(gòu)從‘被動應(yīng)付’轉(zhuǎn)向‘主動合規(guī)’。”隨著此次飛行檢查的深入推進，河北省的醫(yī)保監(jiān)管體系將更加完善，醫(yī)保基金的安全將得到更有力的保障，廣大群眾的“救命錢”也將真正用在刀刃上。

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