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7月15日，合肥某康復(fù)醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被罰款262691.23元。醫(yī)?；疬`規(guī)被處罰本來是一件司空見慣的事情，但這次的違規(guī)原因卻不大一樣，希望廣大醫(yī)療機構(gòu)注意。

該醫(yī)院的情況是，醫(yī)院有5名患者在住院期間多日沒有產(chǎn)生治療費用，故意延長住院天數(shù)套取DRG康復(fù)病組費用，涉及醫(yī)?；?41384.57元；對其中4名患者的醫(yī)保收費次數(shù)大于記載次數(shù)，涉及醫(yī)?；?733元。以上合計144117.57元。

最終根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對該醫(yī)院處以262691.23元的罰款決定。

為什么說這個案例不大一樣？主要在于“患者住院多日未產(chǎn)生治療費用被認(rèn)定為故意套取醫(yī)?；稹边@一點。

首先，關(guān)于“住院多日無費用產(chǎn)生”這點，普遍來講，大家都認(rèn)為要讓住院病人能少花錢就少花錢，所以如果住院期間能不花錢，似乎就是最優(yōu)解了。但是，這一行為在這個案件中卻被認(rèn)為是違規(guī)行為。

其次，一般來說，DRG也好DIP也好，都是按病種付費，醫(yī)保不會再去看患者每天的費用構(gòu)成。

最后是關(guān)于DRG康復(fù)病組，在2019年醫(yī)保局發(fā)布的文件中顯示，DRG付費適用于急性住院病例，不適用于康復(fù)病例和需要長期住院的病例等。

浙江省金華市在進行DRG支付試點工作時，對住院康復(fù)護理服務(wù)設(shè)計了2中付費模式，分別是DRG 病組付費和長期住院按床日結(jié)算。結(jié)果出現(xiàn)“患者被頻繁轉(zhuǎn)院”的現(xiàn)象，引發(fā)了社會強烈不滿。因此，對于康復(fù)等需要長期住院且每天費用都比較穩(wěn)定的疾病，應(yīng)該采用按床日付費而不是按病種付費。

不過，也有一些省份對康復(fù)的DRG付費進行了調(diào)整。比如廣西醫(yī)保局，就對部分康復(fù)住院病種按床日付費，規(guī)定了康復(fù)住院按床日付費的準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或者手術(shù)治療結(jié)束后，經(jīng)評定進行康復(fù)入院治療的患者按照評定功能障礙程度及病程，分甲、乙、丙三級來管理。類似按床日付費的城市還有泰州市、宣城市等。

此次案件給所有醫(yī)療機構(gòu)提了個醒，一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保各類政策，避免因細節(jié)上的疏忽而遭受損失。

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