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7月15日，合肥某康復醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被罰款262691.23元。醫(yī)保基金違規(guī)被處罰本來是一件司空見慣的事情，但這次的違規(guī)原因卻不大一樣，希望廣大醫(yī)療機構注意。

該醫(yī)院的情況是，醫(yī)院有5名患者在住院期間多日沒有產(chǎn)生治療費用，故意延長住院天數(shù)套取DRG康復病組費用，涉及醫(yī)保基金141384.57元；對其中4名患者的醫(yī)保收費次數(shù)大于記載次數(shù)，涉及醫(yī)保基金2733元。以上合計144117.57元。

最終根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對該醫(yī)院處以262691.23元的罰款決定。

為什么說這個案例不大一樣？主要在于“患者住院多日未產(chǎn)生治療費用被認定為故意套取醫(yī)保基金”這一點。

首先，關于“住院多日無費用產(chǎn)生”這點，普遍來講，大家都認為要讓住院病人能少花錢就少花錢，所以如果住院期間能不花錢，似乎就是最優(yōu)解了。但是，這一行為在這個案件中卻被認為是違規(guī)行為。

其次，一般來說，DRG也好DIP也好，都是按病種付費，醫(yī)保不會再去看患者每天的費用構成。

最后是關于DRG康復病組，在2019年醫(yī)保局發(fā)布的文件中顯示，DRG付費適用于急性住院病例，不適用于康復病例和需要長期住院的病例等。

浙江省金華市在進行DRG支付試點工作時，對住院康復護理服務設計了2中付費模式，分別是DRG 病組付費和長期住院按床日結算。結果出現(xiàn)“患者被頻繁轉院”的現(xiàn)象，引發(fā)了社會強烈不滿。因此，對于康復等需要長期住院且每天費用都比較穩(wěn)定的疾病，應該采用按床日付費而不是按病種付費。

不過，也有一些省份對康復的DRG付費進行了調(diào)整。比如廣西醫(yī)保局，就對部分康復住院病種按床日付費，規(guī)定了康復住院按床日付費的準入退出標準，參保人員在定點醫(yī)療機構疾病急性期診治結束或者手術治療結束后，經(jīng)評定進行康復入院治療的患者按照評定功能障礙程度及病程，分甲、乙、丙三級來管理。類似按床日付費的城市還有泰州市、宣城市等。

此次案件給所有醫(yī)療機構提了個醒，一定要認真學習、執(zhí)行醫(yī)保各類政策，避免因細節(jié)上的疏忽而遭受損失。

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