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2023年醫(yī)保飛行檢查已經(jīng)全面啟動！倒查兩年，檢查內(nèi)容更廣泛！一旦違規(guī)罰款，不僅會造成財產(chǎn)損失，也將嚴(yán)重影響到評級評審！

今天這篇文章，幫您盤點醫(yī)保違規(guī)行為“重災(zāi)區(qū)”。不想栽跟頭的醫(yī)療機構(gòu)，趕緊來看看！

1、分解住院、掛床住院

分解住院，指的是在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)；不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，短時間再重新入院的或者假出入院；慢性疾病患者高頻次重復(fù)住院等等。掛床住院，則包括參保患者在住院期間無固定床位的，或與其他患者共用床位；沒有辦理離院外出手續(xù)，但病人不在醫(yī)院等情況。

2、違反診療規(guī)范

比如過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。這其中，過度診療范圍較廣，包含違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；不合理或超常規(guī)量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材仍使用高值耗材等等。

3、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費

其中，分解項目收費指的是，將一個項目按照多項目收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費。比如醫(yī)療機構(gòu)在

做產(chǎn)科、婦科手術(shù)時，收取“盆腔粘連分離術(shù)”的手術(shù)費用，實際上，手術(shù)中大部分患者不存在盆腔粘連情況，或者只是輕度粘連，這就屬于分解項目收費。

4、藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施。比如，不執(zhí)行藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價格標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保障基金不予支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等非目錄內(nèi)項目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等進行報銷，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費項目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費項目結(jié)算。

5、利用醫(yī)療保障待遇，轉(zhuǎn)賣藥品牟利

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

這就包括，將不具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或工作人員開展的醫(yī)療服務(wù)納入結(jié)算、超目錄限定支付范圍收費、超目錄限定支付范圍用藥、藥品目錄對部分藥品規(guī)定了限定支付范圍等等。

7、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。第二十條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得通過偽造、變造、有關(guān)資料等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

8、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員和參保人員，以上述方式，騙取醫(yī)療保障基金。

9、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目

這指的是，未施行的檢查治療項目或者藥品記入醫(yī)保費用結(jié)算，費用清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫(yī)囑或者病人實際使用情況不符。比如，只下醫(yī)囑，不做檢查、治療，或者沒有治療設(shè)備而虛構(gòu)項目收費等。

10、故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為

根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議：直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

以上，就是醫(yī)保違規(guī)行為的十大“重災(zāi)區(qū)”，希望能幫助到您~