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1月21日國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）的通知》，是自《 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》發(fā)布以來，首次修訂病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)。更改后質(zhì)控指標(biāo)更加全面，從10條變?yōu)?7條核心指標(biāo)，范圍從住院病案首頁(yè)擴(kuò)大至整個(gè)病案質(zhì)控指標(biāo)。下面醫(yī)有數(shù)小編將對(duì)比兩者的區(qū)別具體指標(biāo)的具體變化，大家在使用醫(yī)院his系統(tǒng)開展具體工作的同時(shí)能夠提高效率，做到心中有數(shù)：

△《 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》與《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）的通知》對(duì)比圖

01.2021版與2016版有哪些變化？

變化一：病案質(zhì)控范圍更加寬泛

從2016年版的住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)椴v的質(zhì)控全程，從單獨(dú)的住院病案首頁(yè)擴(kuò)充至門診及住院病案兩方面。

變化二：考核指標(biāo)更加明晰

新版考核指標(biāo)共分為人力資源配置指標(biāo)、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)五項(xiàng)指標(biāo)，覆蓋病案首頁(yè)、病案內(nèi)容、病案歸檔等病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，圍繞重大診療行為（特別是有創(chuàng)操作）、重要檢查檢驗(yàn)、重要異常結(jié)果、重要病情變化和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)情況設(shè)定指標(biāo)，還用醫(yī)院his系統(tǒng)保障醫(yī)療行為的可追溯性，為加強(qiáng)醫(yī)療管理和質(zhì)控工作奠定基礎(chǔ)。

變化三：考核指標(biāo)更加細(xì)化

住院病案首頁(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2016版）僅僅對(duì)主要診斷及次要診斷的填寫完整性及準(zhǔn)確率有所要求，新版病案質(zhì)控將籠統(tǒng)的指標(biāo)細(xì)化，對(duì)指標(biāo)的定義、計(jì)算公式、意義進(jìn)行了明確界定，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行了補(bǔ)充說明，防止出現(xiàn)誤解誤讀。

變化四：考核指標(biāo)統(tǒng)一編碼方便交流

充分考慮指標(biāo)相關(guān)信息的可獲得性，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)一編碼，便于行業(yè)交流和信息統(tǒng)計(jì)，適合各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理工作中應(yīng)用。

變化五：權(quán)責(zé)更加分明

新版對(duì)五大塊指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，指標(biāo)更加清楚明晰也意味著質(zhì)控各環(huán)節(jié)權(quán)責(zé)更加分明。更加方便質(zhì)控管理，對(duì)日常發(fā)生病案質(zhì)量問題更容易查錯(cuò)補(bǔ)漏。

02病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)有哪些需要關(guān)注的細(xì)節(jié)內(nèi)涵？

細(xì)節(jié)內(nèi)涵

關(guān)注病案管理人員對(duì)住院病案首頁(yè)、門診病歷以及病案編碼人員負(fù)擔(dān)的出院患者病歷數(shù)，如果負(fù)擔(dān)超額意味著病案管理、編碼質(zhì)量下降。

細(xì)節(jié)內(nèi)涵

使用醫(yī)院his系統(tǒng)病歷書寫的及時(shí)性是病歷書寫準(zhǔn)確性的前提。毫無(wú)疑問，對(duì)事情記憶的準(zhǔn)確程度在24小時(shí)、48小時(shí)，甚至72小時(shí)后，是完全不同的。在患者對(duì)病情描述或者醫(yī)生查房后立刻進(jìn)行記錄，準(zhǔn)確性和全面性是最高的。

細(xì)節(jié)內(nèi)涵

醫(yī)保科及質(zhì)控科可以從這兩塊內(nèi)容解讀出檢查是否合理，診斷和手術(shù)填寫完成率可以追溯手術(shù)編碼是否正確，是否存在手術(shù)編碼低碼高編的情況。

細(xì)節(jié)內(nèi)涵

病歷歸檔質(zhì)量是目前醫(yī)院his系統(tǒng)中病案管理的焦點(diǎn)，尤其是編碼正確性問題。如果不考慮利益誘導(dǎo)導(dǎo)致編碼書寫混亂情況，在實(shí)際中，主要診斷編寫準(zhǔn)確的定義也不夠明確：一是管理部門不同編寫規(guī)則是不同的，比如針對(duì)醫(yī)保，要求費(fèi)用最高的放在主診斷，針對(duì)衛(wèi)健委，要求本次發(fā)病最嚴(yán)重的、最危急的放在主診斷。二是不少疾病診斷難以明確判斷性質(zhì)，導(dǎo)致主診斷填寫也會(huì)出現(xiàn)模糊。

03目前病案質(zhì)控存在的問題

1、無(wú)法從源頭把控首頁(yè)質(zhì)量

首頁(yè)數(shù)據(jù)來源于電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)的填寫，但電子病歷首頁(yè)端一般只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)項(xiàng)目檢測(cè)，提交到病案室的數(shù)據(jù)往往存在缺值缺項(xiàng)或邏輯錯(cuò)誤等問題，增加病案室查缺補(bǔ)漏的工作量。

2、編碼員崗位缺失、經(jīng)驗(yàn)欠缺、工作量大

編碼員配備不足，部分一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院甚至沒有編碼員；存在編碼員經(jīng)驗(yàn)不足，沒有受過醫(yī)院his系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)編碼規(guī)則或ICD診斷規(guī)則不熟；存在編碼員及編碼又需要差缺不漏的現(xiàn)象，工作量繁重。

3、缺乏DRG應(yīng)用理論知識(shí)，沒有DRG分析工具

在DRG付費(fèi)的醫(yī)保支付模式下除了要保障首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量外，還需要對(duì)DRG數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行熟練掌握，部分臨床醫(yī)務(wù)工作者、行政管理者缺乏DRG應(yīng)用理論知識(shí)，缺少行之有效的DRG分析工具。

04.接下來病案質(zhì)控工作怎么做?

在醫(yī)院中，病案質(zhì)量控制工作，可以分為三個(gè)階段：

基礎(chǔ)質(zhì)量

建立院科二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系：

建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；

制定病歷書寫?yīng)剳头桨福?/p>

對(duì)病案書寫及管理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量

對(duì)運(yùn)行中的病歷，加強(qiáng)質(zhì)量檢查與監(jiān)控；

醫(yī)院每周按照規(guī)范要求檢查病歷書寫的及時(shí)性、診斷及質(zhì)量是否到位。檢查結(jié)果及時(shí)向臨床反饋，督促改進(jìn)。

終末質(zhì)量

對(duì)病房已完成的病歷，按照病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行普查，評(píng)出等級(jí)，及時(shí)通過簡(jiǎn)報(bào)或報(bào)表的形式將檢查結(jié)果向全院通報(bào)；將發(fā)現(xiàn)的問題通知相關(guān)責(zé)任人；綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高病歷質(zhì)量。

病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段中，基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量是決定病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

1、建立全流程質(zhì)控

一份高質(zhì)量的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)來源于臨床、病案科、財(cái)務(wù)、信息科等多部門的通力協(xié)作。病案首頁(yè)質(zhì)控不僅僅是終末質(zhì)控，應(yīng)該從源頭開始對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控，只有每一個(gè)環(huán)節(jié)正確才能有一個(gè)好的結(jié)果。

2、從臨床醫(yī)生的首頁(yè)填寫開始質(zhì)控

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的源頭在于臨床醫(yī)生的填寫，想要確保臨床醫(yī)生在百忙之中填寫的信息準(zhǔn)確無(wú)誤，就需要有完善的數(shù)據(jù)質(zhì)量檢測(cè)提示功能。這就需要病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控與HIS系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接。

在臨床醫(yī)生病歷保存的環(huán)節(jié)需要對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)，在病歷提交到醫(yī)院his系統(tǒng)前需要對(duì)其強(qiáng)制審核，未通過校驗(yàn)的不予提交。做到實(shí)時(shí)填寫實(shí)時(shí)檢測(cè)實(shí)時(shí)提醒實(shí)時(shí)修正。確保每份提交到病案室的首頁(yè)信息是準(zhǔn)確完善的。

3、對(duì)終末數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)整理歸檔的終點(diǎn)在病案室，很多時(shí)候病案室也擔(dān)負(fù)著首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量重任，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的終末質(zhì)控也成為病案室的重要工作之一。這需要病案首頁(yè)質(zhì)控體系全面并且病案管理深度融合，在功能上做到即可實(shí)時(shí)檢測(cè)實(shí)時(shí)調(diào)整，又可批量審核批量修改。

在人員設(shè)置上，需權(quán)責(zé)分明。改串行為并行。病案室管理一般是依傳統(tǒng)組織形式分成整理組、編碼組、裝訂組、供應(yīng)組，實(shí)行的是串行的工作模式，一份病案從病房交到病案室，到最終入庫(kù)，一般會(huì)涉及到3個(gè)崗位，這在一定程度上造成責(zé)任歸屬不明，因?yàn)橐环莶“阁w現(xiàn)了診療全過程，病案的各個(gè)部分之間存在緊密邏輯關(guān)聯(lián)，很容易在內(nèi)部造成責(zé)權(quán)不清的現(xiàn)象。每個(gè)病案管理人員對(duì)口幾個(gè)科室，這樣有利于病案管理人員熟悉臨床業(yè)務(wù)特點(diǎn)，也便于工作人員合理分配工作時(shí)間，很多病案可以在書寫階段就能得到比較好的幫助，同時(shí)，病案質(zhì)量的責(zé)任歸屬也比較清晰。