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醫(yī)療是醫(yī)院的中心工作，醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的核心內容，是完成醫(yī)療任務的主要手段，是反映醫(yī)院管理水平的中心環(huán)節(jié)。因此，必須把醫(yī)療管理置于醫(yī)院管理各項工作的首要位置。 

第一節(jié) 醫(yī)療管理概述 

醫(yī)療管理概念 

醫(yī)療管理（ medical management）指醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)活動全過程中進行的組織計劃協(xié)調和控制，使之經常處于應有狀態(tài)并對變化了的客觀環(huán)境有較快的適應性，達到最佳醫(yī)療效果和醫(yī)療效率的目的。 醫(yī)院醫(yī)療管理是完成醫(yī)療任務的主要手段，是影響整個醫(yī)院管理水平的中心環(huán)節(jié)。在醫(yī)院管理中，應當重視醫(yī)療管理的系統(tǒng)性、全程性、連續(xù)性、動態(tài)性和目的性等五個基本屬性。 

1.系統(tǒng)性醫(yī)療管理涉及醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)各個部門和環(huán)節(jié)，主要包括門診、急診和住院三個體系。醫(yī)院應當按照衛(wèi)生部診療科目目錄設置具體的臨床科室以承擔這三個體系的各項醫(yī)疔任務。醫(yī)療支持系統(tǒng)包括手術室、消毒供應中心和其他醫(yī)技科室。這些部門提供醫(yī)療服務、醫(yī)療平臺支持或輔助診療服務，并相互配合構成一個復雜而嚴密的醫(yī)療體系，醫(yī)療管理范圍涵蓋了醫(yī)療系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)。

2.全程性醫(yī)療體系的運轉由眾多醫(yī)療活動組成醫(yī)療管理應貫穿整個醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)的全部過程。每一個活動的環(huán)節(jié)都會影響到病人的醫(yī)療安全，需要引起高度重視。應當借助各種醫(yī)療管理手段和管理工具，使得醫(yī)療活動全過程都處于管理系統(tǒng)的監(jiān)控之下。 

3.連續(xù)性醫(yī)療服務是一個連續(xù)的過程，每一個環(huán)節(jié)對最終的質量都至關重要。相應的，醫(yī)療管理也必須是一個連續(xù)的過程，確保醫(yī)療服務質量始終處于一個良好的狀態(tài)。此外，醫(yī)療管理的連續(xù)性還包含醫(yī)療管理方法的穩(wěn)定性和醫(yī)療管理項目的持續(xù)改進兩層含義。一個管理方法在一定時期內應當相對穩(wěn)定，否則容易造成朝令々改的印象，不利于管理方法的實施；另一方面，也要不斷總結管理項目實施效果，持續(xù)改進管理項目的方式、方法和理念，促進管理項目內涵和外延的不斷提升。

4.動態(tài)性醫(yī)療體系所處的社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境隨時都在發(fā)生著變化，沒有一種具體的管理方法可以一成不變。客觀環(huán)境變了，我們就必須對原有獰管理方法進行修正，甚至進行根本性變革。這樣，才能確保醫(yī)療體系隨時應時代和環(huán)境的變化，確保救死扶傷、治病救人這一根本任務得以不折不為中心完成。

5.目的性進行醫(yī)療管理的根本目的是治病救人，“以病人為中心”，這是基本前提，任何時刻都不能動搖。圍繞這一基本前提，醫(yī)療管理的目的在于現(xiàn)醫(yī)疔服務的“安全、有效、方便、價廉”。在目前有限的醫(yī)療資源并不能完全滿足全社會所有醫(yī)療服務需求的情形下，醫(yī)療效率也顯得尤為重要，通過醫(yī)療節(jié)理，以盡可能低的醫(yī)療成本來實現(xiàn)盡可能好的醫(yī)療效果、完成盡可能多的任務。

二.醫(yī)療管理基本原則 

1、依法執(zhí)業(yè)（conduct practice in accordance with the law）醫(yī)療體系繁復龐雜涉及患者安全，需要嚴格規(guī)范醫(yī)療體系各個方面的權利義務關系。在醫(yī)療工作中必須嚴格依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。全國人大、國務院和國家相關部委以及醫(yī)學專業(yè)學會等部門制定了一系列醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范及醫(yī)療制度，從法律角度促進了醫(yī)療管理工作的法制化、制度化、規(guī)范化、標準化和精細化，對于實現(xiàn)醫(yī)療服務的“安全有效、方便、價廉”起著至關重要的作用。其中和醫(yī)療管理密切相關的，包括《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例）《醫(yī)療機構診療科目名錄》和《病歷書寫基本規(guī)范》等。 

2、以病人為中心（patient orented）醫(yī)院必須以病人為中心，所有部門和所有工作人員必須樹立以人為本的服務理念，體現(xiàn)人文關懷，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，尊重患者的知情權、隱私權等，履行知情告知義務。實施特殊的診療措施，應當向患者或其授權委托人進行書面告知。

3、保證質量、安全第一 醫(yī)院必須保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，是因為醫(yī)院工作面對的是人最寶貴的生命和健康。因此，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全既是醫(yī)院生存的根本，也是醫(yī)療管理的核心和永恒主題。醫(yī)療工作開展前，首先要考慮保障患者安全，制訂好相應的醫(yī)療安全風險防范方案。當然，也要避免另個極端，就是因為顧忌患者安全而不敢進行醫(yī)學創(chuàng)新及醫(yī)學探索。在堅持創(chuàng)新和發(fā)展的前提下，遵守法律法規(guī)和臨床診療基本原則，同時基于患者安全，做好風險防范和知情告知以取得患者充分理解，是符合法律規(guī)定和醫(yī)學發(fā)展規(guī)律的。 

4、持續(xù)改進（ continuous improvement）醫(yī)療管理需要不斷完善和持續(xù)改進嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療操作常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全、有效、方便的醫(yī)療服務。一方面，醫(yī)療管理可以通過其監(jiān)督、引導、評價、強化作用，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療理論水平和醫(yī)療技術的作用，在已有醫(yī)學經驗的基礎上持續(xù)不斷改進醫(yī)療質量；另一方面，通過醫(yī)療管理措施的持續(xù)改進，不斷地鞭策和激勵，促使醫(yī)護人員不斷提升醫(yī)學理論水平，提腐醫(yī)療技術水平。此外，對于醫(yī)療管理工作中遇到的新情況，應當在遵循醫(yī)療營理基本原則和醫(yī)療規(guī)范的前提下借鑒國內外先進經驗，勇于嘗試和實踐，不斷總結，持續(xù)不斷提高醫(yī)療管理水平。 

5、注重效率（focus on efficiency）醫(yī)療管理應當注重效率，在制訂醫(yī)療管理荷施時應當保證工作效率；即使是擴大醫(yī)療服務規(guī)模，也更應當著力于提高醫(yī)療服務放率。比如縮短平均住院日、降低門診排隊等候時間等，就是注重效率原則的體現(xiàn)。另一方面，提高工作效率的前提是保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全確保醫(yī)護人員和患者的正當權益不會受到任何損失。否則，以犧牲質量、安全而獲得的高效率”，只會是曇花一現(xiàn)，也必定造成嚴重的不良后果。 

三、醫(yī)療管理核心制度

完善的制度加上嚴格的執(zhí)行才能產生完美的結果，醫(yī)療管理就是要通過一系列的管理制度的制定和實施來實現(xiàn)治病救人的根本任務。醫(yī)療管理制度中的核心制度（core regulation）更是其中的重中之重，必須不折不扣地加以完善和落實。 

1、首診負責制度是指首次接診患者的醫(yī)院、科室或醫(yī)師在其他醫(yī)院、科室或醫(yī)師接管之前對患者的一切診療行為負責。首診負責制度要求首診醫(yī)師必須全面處理患者的一切病情；對不屬于本專業(yè)的病情或診治困難的情況，應請示上級醫(yī)師或聯(lián)系其他專科醫(yī)師會診，并遵照會診意見執(zhí)行；及時與其他科室醫(yī)師溝通，直至患者轉院、轉科或交接班，首診的責任才得以轉移到其他醫(yī)院、科室或醫(yī)師。

 2、三級醫(yī)師查房制度是指主任醫(yī)師（或者是副主任醫(yī)師、科主任）主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三個層級的醫(yī)師分別按照要求查看住院患者，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診斷、治療、處理意見提出指導。三級醫(yī)師查房，具有病房常規(guī)診療工作和培訓下級醫(yī)師的雙重功能，是保障和提高診療水平的重要措施。

 3、會診制度是指患者主管科室邀請其他科室或其他醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)助診察患者，提供診治意見。特別是對住院過程中短期內不能確定診斷或治療困難的疑難患者或危重患者、大手術前后及特殊檢查后的患者，都需要進行會診。會診包括科內不同專業(yè)的專家會診、科際會診、多學科聯(lián)合會診、院外專家會診及緊急會診等類型。

 4、分級護理制度是指為了充分合理利用護理資源，根據住院患者的病情、生活自理能力，應給予相應級別的護理和照顧，并根據患者的病情變化進行動態(tài)調整。一般分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

 5、值班和交接班制度是指醫(yī)護人員根據所在科室制訂的值班表在規(guī)定時間內承擔本科室某項醫(yī)療工作任務，上一班次值班醫(yī)護人員向下一班次接班醫(yī)護人員講解本班次所主管各個患者的病情、處理措施及其變化轉歸尤其是需要特別關注的病情及需要特別處理的診治措施。嚴格執(zhí)行值班和交接班度是提高醫(yī)療質量及保障醫(yī)療安全的最重要手段。

 6、疑難病例討論制度是指由主在醫(yī)師（或者副主任醫(yī)師、科主）主持、召集有關醫(yī)務人員對確診圖難或療教不確病例進行的討論。內容包括計日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小境意等。對該討論過程前后的資料準備、參加人員、討論內容、書寫格式、病歷記錄及討論意見的執(zhí)行等方面進行的一系列具體規(guī)定則形成疑難病例討論制度。

 7、急危重癥患者搶救制度是指醫(yī)療機構應當在搶救急危重癥患者時，應當嚴格遵守相關搶救程序和流程，加強搶救參與人員、搶救設施、搶救場地、醫(yī)療物資配備，必要時應當打破一切常規(guī)努力提高急危重癥患者的搶救成功率。

8、術前討論制度是指臨床醫(yī)師對即將接受手術治療的病例進行會診討論。其目的是保證醫(yī)療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某角例的診斷分析、手術適應證、禁忌證、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。同時，通過討論可以積累復雜病例的治療經驗，提高診療水平。擇期手術治療的患者一般都要經過術前討論。術前討論有專業(yè)組討論、科內討論、院內討論等不同的級別和形式。

9、死亡病例討論制度是指死亡患者所在科室的全體醫(yī)護人員（必要時邀請請其他相關科室醫(yī)師）一起對患者的死亡原因、死亡診斷、診治過程中存在的同題及不足之處進行分析討論。通過死亡病例討論，可以總結經驗，吸取教訓，提高同類患者治療搶救成功率，降低臨床死亡率。 

10、查對制度是指在輸血、醫(yī)囑、處方、護理、操作、手術等各項醫(yī)療行為中，為確保擬實施的診療措施準確無誤地應用于擬接受該診療措施的患者，而從每個可能出錯的環(huán)節(jié)進行認真查對的一系列規(guī)范性要求。查對制度是保證患者安全、防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。包括醫(yī)療護理操作的“三查七對”輸血的“三查八對”、藥師的“四查十對”等。醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于患者的各種診療方法、各種藥械及其生活用品（如藥物敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等，都必須確認其符合要求，達到標準，擬實施方案不打折扣，擬接受患者準確無誤。

 11、手術安全核查制度是指具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者」份和手術部位等內容進行核查的工作。手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 

12、手術分級管理制度手術指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)為目的的診斷或者治療措施。衛(wèi)生部《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》規(guī)定，“根據風險性、復雜性和難易程度不同，手術為變級手水是教低過秘簡單技木難度低的手：二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。 醫(yī)療機構應當根據手術級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，組織本機構專家組對醫(yī)師進行臨床應用能力技術審核，審核合格后授予相應的手術權限。醫(yī)療機構應當定期評估醫(yī)師技術能力，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。 

13、危急值報告制度是指當某項或某類檢查檢驗出現(xiàn)表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)的異常結果時，進行該檢查或檢驗的醫(yī)務人員在除外檢查儀器或檢查試劑等技術因素原因之后，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者的主管醫(yī)師，由主管醫(yī)師酌情給予患者有效的干預措施或治療，以挽救患者生命或保障患者健康。 

14、病歷書寫與病歷管理制度病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）徐病歷和住院病歷。2010年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并對病歷書寫的格式、內容、時限加以具體要求。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求，醫(yī)療機構應當設置病案管理部門或配備專（兼）職人員負責病歷和病案管理工作。同時，建立健全病歷管理制度，建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度，加強病歷保管、借閱、復制、封存、啟封的管理，保障病歷質量和病歷資料安全。

 15、抗菌藥物分級管理制度《抗菌藥物臨床應用管理辦法》衛(wèi)生部令84號）規(guī)定，抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物。醫(yī)師經醫(yī)療機構培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。 

16、臨床用血審核制度是指臨床用血必須進行嚴格的審核，包括是否有輸血適應證，輸血成分及輸血量掌握是否準確，是否履行了病例討論及上級醫(yī)師審核程序，是否正確應用了成分輸血和自體輸血等臨床輸血技術和血液保護技術，是否有預防輸血不良事件的預案，是否有輸血過程監(jiān)控及病歷記錄等。對于上述輸血前、中、后的各項程序加以規(guī)范和要求并監(jiān)督落實的一系列措施，構成臨床用血審核制度。